Специалистам

Эффект торможения прогрессирующей миопии, подтвержденный исследованиями во всем мире, делает ортокератологию особенно привлекательной для детской и подростковой офтальмологической практики, средством выбора при прогрессирующей близорукости. Медицинское, социальное и экономическое значение этого факта трудно переоценить.

Ортокератология является официально признанным методом торможения прогрессирования близорукости у детей. С 2013 года ортокератология входит в «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению близорукости у детей», утвержденные Общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей-офтальмологов», под руководством главного специалиста офтальмолога Минздрава России — профессора В.В. Нероева [20].

Поскольку миопия является наиболее распространенным оптическим дефектом, требующим коррекции, и одной из наиболее значимых медико-социальных проблем, важно определить место данного метода в комплексе лечебных и профилактических мероприятий.

Механизм действия

Доказано, что изменение кривизны внешней поверхности роговицы и, как следствие, изменение рефракции глаза под воздействием ОКЛ происходит за счет изменения архитектоники эпителия роговицы. Именно эпителий испытывает на себе влияние гидродинамических сил, возникающих в слезном слое под ОКЛ. В результате возникают уплощение эпителия в центральной зоне и его утолщение на средней периферии роговицы. Изменения эпителия происходят на микронном уровне [10,14,15,25,35,37]. Данные изменения не являются случайными, а запрограммированы специальной геометрией задней поверхности линзы для достижения требуемого рефракционного эффекта. Дизайн ОКЛ во многом определяет характер наблюдаемых изменений [21].

 На гистологическом уровне наблюдаются изменения формы и величины клеток поверхностных слоев эпителия, при этом количество слоев эпителия остается прежним. Принципиально важным является факт, что размеры клеток базального слоя, обеспечивающих регенерацию эпителия, не меняются [25,38]. Показано отсутствие изменений в структуре десмосом, микроворсинок и микроскладок эпителиальных клеток [25]. Сохраняются целостность и нормальная проницаемость эпителия [40,47]. Боуменова мембрана, строма и эндотелий роговицы также не демонстрируют изменений, влияющих на функциональные характеристики роговицы [37,38]. Установлено, что применение ОКЛ не оказывает отрицательного воздействия на цитоархитектонику клеток роговицы [6], не приводит к клинически значимым анатомо-функциональным нарушениям [2]. В сроки наблюдения от 2 до 7 лет не наблюдается нарастание изменений роговицы и даже отмечается их снижение, что может свидетельствовать об адаптации тканей роговицы к ОКЛ [15]. Истончения роговицы в целом не происходит. ОК‐терапия не приводит также к значимому изменению кривизны задней поверхности роговицы [1,48].

 Приоритет наиболее длительных (14 лет) систематических научных исследований применения ОКЛ принадлежит специалистам ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, Отдел патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики.

Показания и противопоказания

При направлении пациентов на подбор ортокератологических линз для достижения высоких функциональных результатов и предотвращения осложнений отбор пациентов должен проводиться очень тщательно. Врачу‐офтальмологу необходимо учитывать следующие показания и противопоказания:

Показания

• прогрессирующая миопия;
• миопия;
• миопический астигматизм;
• гиперметропия;
• пресбиопия;
• невозможность использования очков и контактных линз в активное время суток по профессиональным показаниям (спортсмены, водители, работники в задымленных или пыльных помещениях, использующие аэрозоли и др.) или по иным причинам;
• невозможность выполнить лазерную операцию;
• симптомы сухого глаза при ношении мягких контактных линз.

Возраст ребенка — с 6 лет. Взрослые — без ограничения возраста; после 40 лет при подборе линз потребуется учесть особенности, связанные с появлением пресбиопии, а также с изменениями слезопродукции.

Критерии кератометрии и рефракции роговицы*

Показатель кератометрии роговицы от 37.50 до 50.00 D; миопия от 0.25 до 8.00 D по сфероэквиваленту (при более высокой миопии возможна неполная коррекция, если пациент согласен с тем, что у него сохранится остаточная миопия); роговичный астигматизм до 5.00 D, значение миопии не более 8.00 D. Гиперметропия до 4.00 D.

*Критерии указаны для линз OK-vision OKV-RGP Onefit (склеральная линза) и OKV-RGP OK (ортокератологическая линза), применяемых на практике в клинике «Отличное Зрение».

Противопоказания

Абсолютные:

• Воспалительные заболевания глаза, придаточного аппарата и орбиты, кератиты в анамнезе;
• выраженный сухой глаз (ксероз);
• дистрофические заболевания роговицы (кератоконус, кератоглобус, пеллюцидная краевая дегенерация);
• выраженный нистагм;
• лагофтальм;
• единственный глаз;
• тяжелые иммунодефицитные состояния любой этиологии;
• острые инфекционные и воспалительные заболевания;
• коллагенозы;
• злокачественные новообразования глаза и его вспомогательного аппарата;
• значительное снижение чувствительности роговицы;
• прием препаратов изотретиноина (в течение курса приема);
• психологические особенности, препятствующие безопасному использованию ОКЛ.

 Относительные:

• широкий зрачок;
• нерегулярный астигматизм;
• помутнение и рубцовые изменения роговицы;
• лучевая терапия и химиотерапия до завершения лечения;
• сухость глаз, вызванная неблагоприятными условиями внешней среды, приемом медикаментов, спецификой работы;
• нарушение состава слезы;
• состояние после LASIK;
• беременность, период лактации;
• эндокринные заболевания;
• аутоиммунные заболевания;
• онкологические заболевания;
• сезонная аллергия;
• применение кортикостероидных препаратов.

 Окончательное решение о возможности подбора ОКЛ конкретному пациенту принимает врач специализированного кабинета/клиники.

Безопасность

Ортокератология признана безопасной медицинской технологией.

При адекватном подборе и соблюдении правил ношения и ухода за ортокератологическими линзами длительное их использование не приводит к клинически значимым осложнениям.

Доказано отсутствие прямого повреждающего действия на роговицу и конъюнктиву глаза, а также на объем и качество слезы, что подтверждает безопасность применения ОК‐линз у детей [9].

ОК‐терапия не влияет на внутриглазное давление и не приводит к изменению кривизны задней поверхности роговицы [1,3].

На фоне ортокератологической коррекции не выявлено отрицательного влияния метода на возникновение и прогрессирование ПВХРД, а также динамику глазного кровотока [7, 16].

Однако несоблюдение пациентом правил ношения и ухода может привести к инфекционным осложнениям.

Единственным серьезным осложнением при контактной коррекции является микробный кератит. Частота возникновения микробных кератитов при ОК‐терапии составляет не более 0.07‐0.09% случаев в год. Безопасность ОК‐терапии находится в пределах, принятых в мировой клинической практике контактной коррекции зрения.

Распространенность миопии и ее осложнения

В современном мире распространенность близорукости высокая и продолжает расти. В настоящее время более чем 30% всего населения Европы и Северной Америки и почти 50% молодых людей — близорукие, из них более 10% имеют миопию высокой степени. Распространенность миопии среди молодых лиц в Юго-Восточной Азии приближается к 90%.

В России — 35% близоруких среди взрослого населения и доходит до 50% у выпускников гимназий и лицеев.

Высокая миопия вызывает заметное снижение качества жизни вследствие недополучения зрительной информации и зависимости от средств коррекции зрения.

Миопия высокой степени чревата серьезными осложнениями, такими как отслойка сетчатки и миопическая ретинопатия, что ведет к необратимым изменениям центральных отделов сетчатки и существенному снижению остроты зрения, вплоть до полной слепоты. Частота отслойки сетчатки у пациентов с миопией менее 3 диоптрий возникает в 4 раза чаще, чем у лиц с эмметропией, а у пациентов с высокой миопией в 10 раз чаще.

 Осложнения миопии занимают ключевую позицию в списке причин инвалидности по зрению. Миопия, как правило, является двусторонней и поражает людей на заре их продуктивного возраста. Длительность вызываемой миопической макулопатией слепоты рекордна (17 лет). Для сравнения: при глаукоме — 10 лет, сахарном диабете и возрастной макулодегенерации — 5 лет.

Торможение миопии

В течение ряда лет врачи и оптометристы, активно практикующие ОК‐терапию, сообщали, что при ношении ОКЛ близорукость у детей развивается медленнее, чем у их сверстников, которые носили очки, мягкие или жесткие дневные контактные линзы. Сначала эти данные игнорировали, так как считалось, что эффект связан с изменениями роговицы, а не с замедлением роста аксиальной длины глаза.

Результаты исследований, выполненных в различных странах (см. таблицу и недавно опубликованные данные мета-анализа [36,46]), убедительно доказали, что ортокератология тормозит истинное прогрессирование миопии, т.е. существенно замедляет увеличение аксиальной длины глаза. По данным Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца использование ОКЛ приводит к торможению прогрессирования миопии в 80,4% случаев. 

Таблица. Влияние ОК-терапии на изменение аксиальной длины глаза и рефракции у пациентов с прогрессирующей миопией. 

 Получены экспериментальные подтверждения того, что в основе эффективного торможения прогрессирования миопии при ОК‐терапии лежит изменение характера периферической рефракции [13,17,18,23,33,34,41,42,43,44].

Рисунок. Периферический дефокус: коррекция миопии обычной сферической контактной линзой (А) и ортокератологической линзой (Б).

ние ортокератологии на функциональные показатели зрения

Исследования Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца [1,3,12], а также Тамбовского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» [8] убедительно доказывают, что ношение ОКЛ повышает запас относительной аккомодации (ЗОА) и объем абсолютной аккомодации (ОАО), и эти показатели сохраняют свои значения на протяжении всего периода использования ОКЛ. Привычно‐избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) у пациентов, использующих ОК‐коррекцию, не развивается.

Более того, дальнейшее изучение выявило у пациентов с ОКЛ следующее: восстановление до нормы времени темновой адаптации; повышение максимальной скорости чтения на 19,9%; улучшение зрительной продуктивности на 20,8% и повышение пропускной способности зрительного анализатора на 33%, а также увеличение глубины фокусной области вдаль в 2,8 раза и вблизи в 2 раза.

Это свидетельствует об уменьшении зрительной утомляемости и повышении качества зрения, что очень важно в условиях растущих зрительных нагрузок у детей и подростков.

Преимущества ортокератологии

Для детей и подростков уникальна по сочетанию даваемых ею преимуществ:

• С высокой вероятностью значительно замедляет, вплоть до полной остановки, прогрессирование миопии.
• Обеспечивает требуемую коррекцию зрения.
• Способствует снижению зрительного утомления и повышению зрительной работоспособности.
• Повышает функциональные и эргономические показатели миопических глаз.
• Дает полную свободу для любых видов активностей днем без применения любых средств оптической коррекции – очков, мягких и жестких дневных контактных линз.
• Родители контролируют использование линз на всех этапах.

 Для взрослых:

• Хорошее зрение и естественный его характер в течение всего дня без очков и контактных линз.
• Нет необратимых рисков, сопутствующих оперативному вмешательству. Эффект ОК‐терапии полностью обратим.
• Удобство и безопасность при занятиях любыми видами спорта, отдыхе и работе.

ОК‐терапия повышает качество жизни у всех пользователей ОКЛ.

Прием пациента с ОКЛ врачом-офтальмологом общей практики

Значительное увеличение числа пациентов, использующих ОК‐терапию, требует от врачей‐офтальмологов знаний о методе ортокератологии независимо от их специализации, а также применения этих знаний на практике.

Своевременное назначение ОК‐терапии пациентам с прогрессирующей миопией, грамотный подбор ОКЛ и профессиональные действия врачей, наблюдающих таких пациентов, позволят внести существенный вклад в решение медицинских, социальных и экономических задач, стоящих перед здравоохранением нашей страны.

 Немаловажно, что ОК‐терапия может успешно применяться в сочетании с любыми другими медикаментозными, функциональными, а в случае необходимости — и хирургическими методами лечения близорукости.

Пациенты с близорукостью должны находиться на диспансерном наблюдении у врачей общей офтальмологической практики в поликлиниках. Однако, данные обследования пациентов после начала ОК‐терапии могут вводить врачей в заблуждение.

Методическое пособие: «Ортокератология в общей офтальмологической практике» (PDF), изданное в 2016 году, в полном объеме отвечает на многие вопросы врачей по обследованию и ведению пациентов с ортокератологическими линзами.

Пособие разработано сотрудниками:

• отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики (руководитель отдела — профессор, д.м.н. Тарутта Е. П.) ФГБУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (директор — профессор, д.м.н., заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, главный внештатный специалист офтальмолог Минздрава России Нероев В.В.);
• кафедры глазных болезней (заведующий кафедрой — профессор, д.м.н. Нероев В.В.) ФПДО «Московский Государственный Медико-стоматологический Университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (ректор — профессор, д.м.н. Янушевич О.О.);